Specyficzne zaburzenia mowy dziecka

SPECYFICZNE ZABURZENIA MOWY DZIECKA SPOWODOWANE USZKODZENIEM CENTRALNEGO UKŁADU NERWOWEGO – PODZIAŁ I KLASYFIKACJA

Kiedy myślimy o uszkodzeniach mózgu w wyniku czynników endogennych, oraz zaburzeń mowy z nimi związanych, na pierwszy plan wysuwa się pojęcie afazji.

CZYM JEST AFAZJA?

Afazja to „skutek organicznego uszkodzenia mózgu o charakterze całościowym lub częściowym, które wiąże się z zaburzeniami mechanizmów programowania czynności mowy u człowieka, który już  uprzednio te czynności opanował. Zaburzenia mowy zależą od rozległości i miejsca uszkodzenia mózgu (za Panasiuk 2015, s. 316). W diagnostyce logopedycznej kwestie terminologiczne, dotyczące specyficznych zaburzeń mowy u dzieci, wynikających z uszkodzeń mózgu, są wciąż nieustalone. Przyjmuje się klasyfikację wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Zaburzeń Psychicznych (ICD – 10) oraz wg ustalonych standardów logopedycznych:

Klasyfikacja specyficznych zaburzeń mowy w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Zaburzeń Psychicznych (ICD – 10)

W ICD – 10 specyficzne zaburzenia rozwoju mowy klasyfikowane są pod kodem F80. W jego obrębie wyróżnia się:

1. Zaburzenia ekspresji mowy (F80.1) – zdolność ekspresji mowy jest wyraźnie niższa od poziomu typowego dla wieku umysłowego dziecka. W normie wiekowej zachowane jest rozumienie mowy. Do tej grupy zaburzeń zalicza się:

• rozwojową dysfazję – termin określa ograniczenie czynności mowy lub ich zakłócenie na skutek patologii mózgowej w okresie okołoporodowym lub w pierwszych miesiącach życia dziecka. Do charakterystycznych objawów należą zaburzenia artykulacji, płynności mowy, błędy w strukturze języka.
• afazję typu ekspresyjnego – dominują zaburzenia mówienia, zaburzenia nominacyjne, trudności w powtarzaniu.

2. Zaburzenia rozumienia mowy (F80.2 ) – zdolność rozumienia mowy jest znacząco niższa od poziomu właściwego dla wieku umysłowego dziecka. Dodatkowo, zawsze występują zaburzenia ekspresji mowy. W tym punkcie ujmuje się:

• głuchotę słów,
• afazję rozwojową Wernickego – dziecko ma zachowaną umiejętność płynnego mówienia, jednak mowa jest zdeformowana, a wypowiadane słowa nie mają związku z ich rzeczywistym znaczeniem. W mowie pojawiają się liczne neologizmy. Zaburzony jest słuch fonemowy i pamięć słuchowa. Dziecko rozumie komunikaty niewerbalne, i w sposób pozawerbalny stara się nawiązać kontakt,
• dysfazję – typ recepcyjny – charakterystycznymi objawami są: zaburzenia rozumienia mowy, przy zachowanej umiejętności powtarzania i nazywania. Dziecko słyszy, jednak nie rozumie zarówno swoich wypowiedzi, jak i wypowiedzi innych osób,
• wrodzone zaburzenia percepcji słuchowej.

3. Nabyta afazja z padaczką [zespół Landaua-Kleffnera] (F80.3) – utrata umiejętności rozumienia i ekspresji mowy, z zachowaniem ogólnej inteligencji  u dziecka prawidłowo rozwijającego się. W EEG występują zmiany napadowe,  a także często napady padaczkowe. Zaburzenie ma początek między 3 a 7 r.ż.                        Jako przyczynę podaje się proces zapalny mózgu.

W obowiązujących standardach diagnozy logopedycznej, przyjmuje się podział wg rodzaju objawów, metodyki postępowania terapeutycznego, dynamiki ustępowania zaburzeń językowych, na następujące jednostki:

1. alalię prolongatę,
2. alalię,
3. niedokształcenie mowy o typie afazji,
4. afazję dziecięcą.

ALALIA PROLONGATA

Inaczej samoistne opóźnienie rozwoju mowy (SORM) – zakłócenie procesu rozwojowego dziecka występujące do 3 r.ż. Charakteryzuje się opóźnieniem w rozwoju mowy czynnej z zachowaniem rozumienia na poziomie wieku rozwojowego. W alalii prolongacie nie występuje czynnik patologiczny wpływający na rozwój.  

CZYM JEST ALALIA?

Alalia to zaburzenie kształtowania się mowy, które jest skutkiem mechanicznych lub chorobowych uszkodzeń centralnego układu nerwowego. Uszkodzenie nastąpiło przed ukończeniem 2 r. ż – w okresie życia płodowego, w okresie okołoporodowym i postnatalnym. Może ono dotyczyć obu półkul mózgu – z uwagi na nieustaloną w mózgu dziecka lateralizację i lokalizację funkcjonalną czynności mowy. Mowa u dziecka z alalią nie rozwija się, lub rozwija się niezgodnie z normą. Dziecko, u którego zdiagnozowano alalię,ma trudności artykulacyjne, prozodyczne, leksykalne i semantyczne. Problemy sprawia mu opanowanie kategorii fleksyjnych i słowotwórczych, zaburzona jest umiejętność budowania narracji. Pojawiają się trudności w rozumieniu struktur składniowych oraz w ich samodzielnym tworzeniu. Pojawiają się one pomimo prawidłowo ukształtowanego aparatu artykulacyjnego. 

Rozwój funkcji poznawczych u dziecka z alalią:

Pierwotne nieprawidłowości w zakresie rozwoju językowego mogą rzutować wtórnie  na sfery: emocjonalną, poznawczą i społeczną. Obserwuje się ponadto zaburzenia koncentracji, percepcji wzrokowej i słuchowej, zaburzenia w zakresie postrzegania stosunków przestrzennych, zaburzenia pamięci, zaburzenia myślenia pojęciowego – kategorialnego. Dzieci z alalią mają trudności w zakresie koordynacji wzrokowo-ruchowo-słuchowej oraz występują u nich zaburzenia lateralizacji.

Rokowania w przypadku alalii

W przypadku alalii mowa nie osiąga rozwoju właściwego dla wieku dziecka, zazwyczaj, pomimo terapii, obserwuje się w niej nieprawidłowości. W wieku szkolnym niska kompetencja i sprawność językowa, a także wtórne zaburzenia funkcji poznawczych, skutkują problemami w opanowaniu czytania, pisania, kalkulii, zapamiętywania i przyswajania treści nauczania. W skrajnych przypadkach może dojść do wtórnego upośledzenia umysłowego. Dzieje się tak, gdy poziom kompetencji językowej jest na tyle niski, że uniemożliwia rozwój myślenia pojęciowego.

Typy alalii:

Alalia sensoryczna (percepcyjna) – pierwotnie zaburzone jest rozumienie komunikatów werbalnych, a wtórnie ich tworzenie. W mowie dziecka dominują onomatopeje, neologizmy, oraz krótkie wypowiedzi o dużej powtarzalności w języku mówionym. 

Alalia motoryczna (ekspresyjna) – charakteryzuje się przede wszystkim trudnościami w tworzeniu komunikatów werbalnych, wtórnie zaburzeniami rozumienia. W słowniku czynnym dziecka dominują rzeczowniki, partykuły, zaimki (Panasiuk 2015, 322).

NIEDOKSZTAŁCENIE MOWY O TYPIE AFAZJI

O niedokształceniu mowy o typie afazji mówimy w przypadku zaburzeń mowy powstałych w wyniku uszkodzeń mózgu, które wystąpiły w okresie kształtowania się struktur językowych – między 2 a 6 r.ż. Zaburzenia mowy o typie afazji wiążą się z obniżeniem poziomu kompetencj i sprawności językowej. U dzieci z rozpoznaniem niedokształcenia mowy o typie afazji nigdy nie występują zaburzenia słuchu fizjologicznego. Prawidłowo funkcjonuje również aparat artykulacyjny, a intelekt i sprawności umysłowe dziecka plasują się w normie rozwojowej. Dodatkowo dziecko ma zapewnione prawidłowe warunki środowiskowe i wychowawcze.

Dziecko z niedokształceniem mowy o typie afazji porozumiewa się, stosując kompilację komunikacji niewerbalnej: gestów, mimiki oraz dostępnych produkcji werbalnych, które nie uległy rozpadowi w wyniku incydentu neurologicznego.

Charakterystyczne dla niedokształcenia mowy o typie afazji jest to, iż do wystąpienia uszkodzenia mózgu mowa dziecka rozwijała się w sposób prawidłowy.

Rokowania

Rokowania w przypadku niedokształcenia mowy o typie afazji są znacznie lepsze, niż  w przypadku alalii. Zależą one jednak od lokalizacji uszkodzenia w mózgu dziecka i stopnia opanowania przez nie języka w momencie wystąpienia uszkodzenia mózgu. O dobrych prognozach możemy mówić, gdy rozległość patologii w mózgu była niewielka, a do uszkodzenia doszło stosunkowo późno, gdy mowa była już ukształtowana na dobrym poziomie.  Warto mieć świadomość, iż często, pomimo terapii i odzyskania utraconych funkcji językowych, w mowie dziecka utrzymują się zaburzenia utrudniające przetwarzanie informacji językowych i zdolność uczenia się, a także zaburzenia w zakresie umiejętności metalingwistycznych. Gdy uszkodzenia mózgu miały charakter rozległy i miały miejsce we wczesnym okresie rozwoju mowy, pomimo prowadzonej terapii, sprawność językowa ulega poprawie w niewielkim stopniu. W przypadku trwałych patologii w mózgu, problemy  w rozwoju języka mogą ulec nasileniu.

AFAZJA DZIECIĘCA

Czy możemy mówić o afazji w przypadku dziecka, które nie opanowało jeszcze systemu językowego?

Dzieci, które nie opanowały jeszcze systemu językowego, nie mają reprezentacji poszczególnych kompetencji językowych w mózgu, zatem uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego przybierają zupełnie inny, niż u osób dorosłych, obraz. U dzieci do 6 roku życia,  u których pojawiły się uszkodzenia w mózgu, zazwyczaj mówi się o alalii i niedokształceniu mowy o typie afazji. W przypadku dzieci, które ukończyły 6 rok życia oraz opanowały system językowy, możemy mówić o afazji dziecięcej. Zaburzenia mowy u tych dzieci przypominają zaburzenia mowy u osób dorosłych z afazją. U dzieci, u których zaburzenia mowy mają trudną do ustalenia przyczynę, są trwałe, utrzymują się problemy z nabywaniem mowy, a pierwsze wypowiedzi pojawiają się po 5 roku życia – mówimy o afazji wrodzonej. Rozwój mowy u dzieci ze zdiagnozowaną afazją wrodzoną jest spowolniony i zazwyczaj nie osiąga poziomu właściwego dla wieku (Panasiuk 2015, s 312).

Czynniki patogenne mające wpływ na uszkodzenia CUN:

1. krwawienie z dróg rodnych matki w okresie prenatalnym,
2. zatrucie lekami – u matki,
3. uraz matki w czasie trwania ciąży,
4. niedotlenienie dziecka w okresie okołoporodowym,
5. wylewy śródczaszkowe, urazy czaszki,
6. stan zapalny mózgu, w tym opon mózgowych,
7. uraz czaszkowo-mózgowy,
8. nowotwór (za Panasiuk 2015, 318).

Czym jest afazja dziecięca?

O afazji dziecięcej mówimy w przypadku, gdy w mózgu dziecka doszło do uszkodzeń korowych w dominującej półkuli – w obszarze mowy. Uszkodzenie to nastąpiło po 6 r.ż.,                          co skutkuje utratą nabytych umiejętności językowych oraz rozpadem umiejętności mówienia. Objawy uszkodzenia mózgu wiążą się z ich lokalizacją i rozległością, co różni afazję dziecięcą od alalii i niedokształcenia mowy o typie afazji. Dzieje się tak, ponieważ rozwój systemu językowego dziecka w okresie, gdy nastąpiło uszkodzenie, został zakończony.  Obraz zaburzeń w afazji dziecięcej jest specyficzny i odpowiada poszczególnym typom afazji, rozpoznawanym u osób dorosłych. 

Rokowania w przypadku afazji dziecięcej

Rokowania w przypadku afazji dziecięcej, z uwagi na dużą plastyczność mózgu i jego możliwości kompensacyjne, a co za tym idzie szybszy powrót sprawności językowych,                        są optymistyczne. Zazwyczaj dochodzi do utraty, bądź zaburzeń niektórych sprawności językowych. Ich powrót następuje szybciej, niż u osób dorosłych z rozpoznaną afazją, często w sposób spontaniczny. Możliwe jest odzyskanie w pełni zaburzonych funkcji językowych w okresie kilku tygodni lub miesięcy od wystąpienia incydentu neurologicznego.

DIAGNOSTYKA

Diagnostyka dziecka w Poradni obejmuje:

1. diagnozę psychologiczną – dotyczy oceny rozwoju intelektualnego,
2. diagnozę pedagogiczną – ocena funkcji percepcyjno – motorycznych oraz umiejętności szkolnych, 
3. diagnoza logopedyczna – obejmuje ocenę: percepcji słuchowej, ocenę realizacji czynności fizjologicznych tj. połykanie, żucie, gryzienie, oddychanie, fonacja, budowy i sprawności aparatu artykulacyjnego, analizy i syntezy wzrokowej, pamięci, myślenia. 

Dokumentacja medyczna, dotycząca leczenia specjalistycznego, niezbędna w procesie diagnozy:

- diagnoza neurologiczna

O dalszej procedurze decyduje zespół diagnostyczny.

Bibliografia :

1. Z. Kordyl: Psychologiczne problemy afazji dziecięcej, Warszawa 1968.
2. G. Jastrzębowska: Afazja, dysfazja dziecięca [w:] Logopedia. Pytania i odpowiedzi, t. 2, red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Opole 2004, s. 369-406.
3. M. Maruszewski: Afazja. Zagadnienie teorii i terapii, Warszawa 1966.
4. J. Panasiuk: Standard postępowania w przypadku alalii i niedokształcenia mowy o typie afazji [w] Logopedia. Standardy postępowania logopedycznego, Lublin 2015, s. 309- 345.